＜安全性情報＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例2025年No.2」
公益財団法人 日本医療機能評価機構より、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から「共有すべき事例2025年No.2」として３つの事例が公表されています。
【事例１】投与量
エリキュース錠5mg 1回1錠1日2回を継続服用している、非弁膜症性心房細動の患者の処方箋を応需した。前回来局時から今回までの間に、患者は80歳になっていた。薬剤師が患者に気になる症状がないか確認したところ、紫斑が出現していることを聴取した。さらに、現在の体重は42kgであること、血清クレアチニン値は0.66mg/dLであることを確認した。患者の年齢および体重が、エリキュース錠の減量基準に該当するため、処方医へ疑義照会を行った結果、エリキュース錠2.5mg 1回1錠1日2回に減量になった。
【事例２】病態禁忌
排尿障害で医療機関を受診した患者に、ザルティア錠5mgが初めて処方された。薬剤師がお薬手帳を確認したところ、患者はバイアスピリン錠100mgを服用中であった。患者に既往歴を確認したところ、2ヶ月前に脳梗塞を発症していたことがわかった。ザルティア錠の添付文書の禁忌の欄には、「脳梗塞・脳出血の既往歴が最近6ヵ月以内にある患者」と記載があるため、処方医に疑義照会した結果、セルニルトン錠に変更となった。
【事例３】オピオイドの中止により不要となった薬剤の中止漏れ
オキシコンチンTR錠とスインプロイク錠0.2mgが継続して処方されていたが、疼痛が改善したためオキシコンチンTR錠が中止になった。スインプロイク錠0.2mgが継続して処方されたため、処方医に疑義照会を行ったところ、スインプロイク錠0.2mgが中止となった。
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