＜安全性情報＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例2025年No.1」

公益財団法人 日本医療機能評価機構より、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から「共有すべき事例2025年No.1」として３つの事例が公表されています。

【事例１】分包紙の印字が一因となった服用間違い

医師からシタフロキサシン錠50mgを1回2錠、1日1回朝食後10日分が処方され、薬剤師は指示通りに薬を粉砕し、1包に2錠を分包して交付した。薬剤師は家族Xに1回1包の服用を説明したが、家族Yは分包紙の印字を誤解し、1回に2包を服用させた。後日、家族Yから薬が足りないと連絡があり、服薬状況を確認したところ、誤って1回2包を服用していたことが判明した。

【事例２】併用禁忌

新型コロナウイルス感染症と診断された患者にゾコーバ錠125mgが処方されたが、薬剤師が患者のお薬手帳を確認したところ、他院から処方されたエプレレノン錠50mgとの併用禁忌があることが判明。薬剤師が疑義照会を行い、ゾコーバ錠がラゲブリオカプセル200mgに変更された。

【事例３】受診勧奨

40代の女性が靴擦れのためドルマイシン軟膏を購入希望で来局。薬剤師が確認すると、足の靴擦れが潰瘍に進行しており、女性が糖尿病治療中であることを聴取。糖尿病性足病変の可能性を考え、フットケアの重要性を説明し、皮膚科を受診するよう勧めた。女性は受診し、治療が開始された。

詳しい事例のポイントなどは下記にアクセスしていただきご確認ください。

https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2025_01.pdf