＜安全性情報＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例2024年No.5」

公益財団法人 日本医療機能評価機構より、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から「共有すべき事例2024年No.5」として３つの事例が公表されています。

【事例１】名称類似薬の取り違え

ベポタスチンベシル酸塩錠10mg「タナベ」1回1錠1日2回28日分が処方された患者にベタヒスチンメシル酸塩錠12mg「日医工P」を誤って調製し交付した。患者から服用を開始して2日経っても症状が改善しないと連絡があり、薬剤を取り違えて交付したことがわかった。

【事例２】外観が類似する分包品の取り違え

薬剤師Aはレボセチリジン塩酸塩DS0.5％「タカタ」0.25g/包（分包品）20包を取り揃えるところ、誤って0.5g/包（分包品）20包を取り揃えた。鑑査を行った薬剤師Bは取り違えに気付かず交付した。薬剤の交付2日後、患者に誤った分包品を交付したことに気付き、患者家族に連絡し、正しい薬剤と交換した。

【事例３】手術前の服薬休止

医療機関Aで手術予定の患者に、医療機関Bよりメトグルコ錠500mgとスーグラ錠25mgが処方された。薬剤師は、メトグルコ錠500mgには休薬指示が出ていたが、スーグラ錠25mgには休薬指示が出ていないことを患者から聴取した。医療機関Bの処方医に確認を行い、スーグラ錠25mgも術前に服用を休止することになった。

詳しい事例のポイントなどは下記にアクセスしていただきご確認ください。

https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2024_05.pdf