※各項目、可能な範囲でご記入願います。未聴取や不明の場合は空欄で結構です。
※報告のあった相談事例はかごスポML等にて情報共有させていただく場合があります。
※個人情報の取り扱いには配慮いたします。
※特記事項やご要望などは「備考」の欄にご記入下さい。