公益社団法人 鹿児島県薬剤師会

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IT化が招く思わぬ調剤ミス事例

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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業から共有すべき事例が公表されている。

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2019_09.pdf

その中に示された最初の事例。

IT導入が招いた思わぬ調剤ミス(運用方法による調剤ミス)と言える。

IT化しても、入力した元データが間違っていては、どうしようもない。

データの正確性をどこで担保するか。

解決策が簡単に記載されているが、本当にそれだけで十分だろうか。

なぜか、人はデジタル数値を信じる。

数値を入力し、出力された結果に疑問を抱かない。

プログラムの数式が間違っていれば、当然、出力される数値は、間違っている。

それに気づかず調剤、あるいは、資料提出したような事例は数多く見受けられる。

ちょと、そこ・・・eGFRの計算は正確ですか?

患者は、ひょっとして1~16歳ではないですか?

IT化、確かに便利ではあるが、その便利さの裏にある怖さ、それにも注意を払っておく必要がある。

何しろ、命を預かる職能ですから。