医療事故の再発防止に向けた提言（医療事故調査・支援センター）

https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=1

収集された院内調査結果報告書について整理・分析し、結果を再発防止策として提言にまとめられています。

1号から7号が公開されています。

医療機関における事例ですが、参考にしてください。

第7号　一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析
第6号　栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
第5号　腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析
第4号　気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
第3号　注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
第2号　急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析
第1号　中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―