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ベンゾジアゼピン系薬剤が1年以上継続した場合、処方料が減算されるが
「今回の改定でベンゾジアゼピン系薬剤の1年以上継続した場合処方料が減算されるが、次のような場合でも減算となるのか」との質問が病院などから数件寄せられた。
① ベンゾジアゼピン系薬剤から他のベンゾジアゼピン系薬剤への変更。
② べンゾジアゼピン系薬剤からロゼレム、ベルソムラなどベンゾジアゼピン受容体を介さない薬剤への変更。変更後、再度ベンゾジアゼピン系薬剤を使用するとしたら何日間程度期間を開けたら減算されないか。
③ 隔日投与などによる減量処方で継続。
④ 1か月間の休止後、再開。また休止後再開で減算されない場合は最低何日間の休止で減算されないか。
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今のところ、算定要件や疑義解釈資料その１に書かれていること以上の情報はない。
しかし、この件について考える時に忘れてはならないことは、何故、そのようなルールが設けられたかである。
患者の状態を評価しないまま、あるいは、治療目標を定めないまま、安易にDO処方を繰り返していないか。
あるいは、患者の希望するまま専門外の薬を必要性を判断する事なく追加処方していないか。
漫然投与や多剤投与が患者に与える影響、そして医療経済的な影響、etc.
医療財政の逼迫的側面もあるが、いよいよ、医薬品の適正使用に対して今まで以上に厳しい専門家の判断が要求されるようになったということではなかろうか。
処方料の減算を避けるためだけに、医療機関等から上述のような質問が発せられているとしたら、それは、大いに問題である。
医療の対象者であるべき患者が忘れ去られていると言っても過言でない（言い過ぎか・・・）。
一言で言うと、とても残念な医療提供者の姿勢ということになる。
ところで、3種類以上の抗不安薬、3種類以上の睡眠薬、3種類以上の抗うつ薬、3種類以上の抗精神病薬又は4種類以上の抗不安薬及び睡眠薬の投薬による処方箋料等の減算についても相談がよせられているが、これについても、同様である。
さて、
① ベンゾジアゼピン系薬剤から他のベンゾジアゼピン系薬剤への変更。
← ただでさえ、使用中の薬に対して異常なまでに執着心があるような患者もみられるのに、他の薬に変更して効果があるのか？それは、決して患者のためになっていない。むしろ、減薬あるいは中止を見据えた治療方針を立てるべきでは。
② べンゾジアゼピン系薬剤からロゼレム、ベルソムラなどベンゾジアゼピン受容体を介さない薬剤への変更。変更後、再度ベンゾジアゼピン系薬剤を使用するとしたら何日間程度期間を開けたら減算されないか。
← これも同様。小手先だけの減算予防対策に他ならない。果たして、それが適正な医療提供といえるだろうか。
③ 隔日投与などによる減量処方で継続。
← ①、②に比べると、減量を目指すので、ポジティブな選択と言える。患者の状況が許せば、減量若しくは中止に持っていければ、結果的に患者のためになる。そして、医療経済的にも適正化が図られる。
④ 1か月間の休止後、再開。また休止後再開で減算されない場合は最低何日間の休止で減算されないか。
← ①、②に同じ。1カ月休薬が可能な状況であれば、場合によっては中止に持って行くことができるのではないか。単に処方料の減算を回避するのが目的であれば意味がない。残念ながら、質問の続きに「最低何日間の休止で減算されないか」とのくだりがある・・・つまり、視点が患者に置かれておらず、医療機関側の収入に置かれている。
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診療報酬の算定方法の一部を改正する件(告示)
第５部 投薬
区分
Ｆ１００ 処方料
１ ３種類以上の抗不安薬、３種類以上の睡眠薬、３種類以上の抗うつ薬、３種類以上の抗精神病薬又は４種類以上の抗不安薬及び睡眠薬の投薬（臨時の投薬等のもの及び３種類の抗うつ薬又は３種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く。）を行った場合 18点
２ １以外の場合であって、７種類以上の内服薬の投薬（臨時の投薬であって、投薬期間が２週間以内のもの及び区分番号Ａ００１に掲げる再診料の注12に掲げる地域包括診療加算を算定するものを除く。）を行った場合又は不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続して別に厚生労働大臣が定める薬剤の投薬（当該症状を有する患者に対する診療を行うにつき十分な経験を有する医師が行う場合又は精神科の医師の助言を得ている場合その他これに準ずる場合を除く。）を行った場合 29点
注10 抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬又は抗精神病薬（以下この区分番号及び区分番号Ｆ４００において「抗不安薬等」という。）が処方されていた患者であって、当該処方の内容を総合的に評価及び調整し、当該患者に処方する抗不安薬等の種類数又は投薬量が減少したものについて、薬剤師、看護師又は准看護師に対し、薬剤の種類数又は投薬量が減少したことによる症状の変化等の確認を指示した場合に、向精神薬調整連携加算として、月１回に限り、１処方につき12点を所定点数に加算する。ただし、同一月において、区分番号Ａ２５０に掲げる薬剤総合評価調整加算及び区分番号Ｂ００８－２に掲げる薬剤総合評価調整管理料は別に算定できない。
区分
Ｆ２００ 薬剤
注２ １処方につき３種類以上の抗不安薬、３種類以上の睡眠薬、３種類以上の抗うつ薬、３種類以上の抗精神病薬又は４種類以上の抗不安薬及び睡眠薬の投薬（臨時の投薬等のもの及び３種類の抗うつ薬又は３種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く。）を行った場合には、抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬及び抗精神病薬に係る薬剤料に限り、所定点数の100分の80に相当する点数により算定する。
３ 注２以外の場合であって、１処方につき７種類以上の内服薬の投薬（臨時の投薬であって、投薬期間が２週間以内のもの及び区分番号Ａ００１に掲げる再診料の注12に掲げる地域包括診療加算又は区分番号Ｂ００１－２－９に掲げる地域包括診療料を算定するものを除く。）を行った場合には、所定点数の100分の90に相当する点数により算定する。
区分
Ｆ４００ 処方箋料
１ ３種類以上の抗不安薬、３種類以上の睡眠薬、３種類以上の抗うつ薬、３種類以上の抗精神病薬又は４種類以上の抗不安薬及び睡眠薬の投薬（臨時の投薬等のもの及び３種類の抗うつ薬又は３種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く。）を行った場合 28点
２ １以外の場合であって、７種類以上の内服薬の投薬（臨時の投薬であって、投薬期間が２週間以内のもの及び区分番号Ａ００１に掲げる再診料の注12に掲げる地域包括診療加算を算定するものを除く。）を行った場合又は不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続して別に厚生労働大臣が定める薬剤の投薬（当該症状を有する患者に対する診療を行うにつき十分な経験を有する医師が行う場合又は精神科の医師の助言を得ている場合その他これに準ずる場合を除く。）を行った場合 40点
注8 抗不安薬等が処方されていた患者であって、当該処方の内容を総合的に評価及び調整し、当該患者に処方する抗不安薬等の種類数又は投薬量が減少したものについて、薬剤師に対し、薬剤の種類数又は投薬量が減少したことによる症状の変化等の確認を指示した場合に、向精神薬調整連携加算として、月１回に限り、１処方につき12点を所定点数に加算する。ただし、同一月において、区分番号Ａ２５０に掲げる薬剤総合評価調整加算及び区分番号Ｂ００８－２に掲げる薬剤総合評価調整管理料は別に算定できない。
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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）
別添１
医科診療報酬点数表に関する事項
第２節 処方料
Ｆ１００ 処方料
(３) 「１」について
ア 当該保険医療機関が、１回の処方において、抗不安薬を３種類以上、睡眠薬を３種類以上、抗うつ薬を３種類以上、抗精神病薬を３種類以上又は抗不安薬と睡眠薬を合わせて４種類以上投与（以下この部において「向精神薬多剤投与」という。）した場合に算定する。ただし、以下の(イ)から(ハ)までのいずれかに該当する場合、又は抗うつ薬を３種類若しくは抗精神病薬を３種類投与する場合であって(ニ)に該当する場合には、「１」の所定点数は算定せず、「２」又は「３」により算定する。なお、この場合においては、診療報酬明細書の摘要欄に向精神薬多剤投与に該当するが「１」の所定点数を算定しない理由を記載すること。
なお、「臨時の投薬等のもの」とは(イ)から(ハ)までのいずれかを満たすことをいい、「患者の病状等によりやむを得ず投与するもの」とは、(ニ)を満たすことをいう。
(イ) 精神疾患を有する患者が、当該疾患の治療のため、当該保険医療機関を初めて受診した日において、他の保険医療機関で既に向精神薬多剤投与されている場合の連続した６か月間。この場合、診療報酬明細書の摘要欄に、当該保険医療機関の初診日を記載すること。
(ロ) 向精神薬多剤投与に該当しない期間が１か月以上継続しており、向精神薬が投与されている患者について、当該患者の症状の改善が不十分又はみられず、薬剤の切り替えが必要であり、既に投与されている薬剤と新しく導入する薬剤を一時的に併用する場合の連続した３か月間。（年２回までとする。）この場合、診療報酬明細書の摘要欄に、薬剤の切り替えの開始日、切り替え対象となる薬剤名及び新しく導入する薬剤名を記載すること。
(ハ) 臨時に投与した場合。（臨時に投与した場合とは、連続する投与期間が２週間以内又は 14 回以内のものをいう。１回投与量については、１日量の上限を超えないよう留意すること。なお、投与中止期間が１週間以内の場合は、連続する投与とみなして投与期間を計算する。）なお、抗不安薬及び睡眠薬については、臨時に投与する場合についても種類数に含める。この場合、診療報酬明細書の摘要欄に、臨時の投与の開始日を記載すること。
(ニ) 抗うつ薬又は抗精神病薬に限り、精神科の診療に係る経験を十分に有する医師として別紙様式 39 を用いて地方厚生（支）局長に届け出たものが、患者の病状等によりやむを得ず投与を行う必要があると認めた場合。なお、ここでいう精神科の診療に係る経験を十分に有する医師とは以下のいずれにも該当するものであること。
① 臨床経験を５年以上有する医師であること。
② 適切な保険医療機関において３年以上の精神科の診療経験を有する医師であること。なお、ここでいう適切な保険医療機関とは、医師に対する適切な研修を実施するため、常勤の指導責任者を配置した上で、研修プログラムの策定、医師に対する精神科医療に係る講義の提供、症例検討会の実施等を満たす保険医療機関を指す。
③ 精神疾患に関する専門的な知識と、ICD-10（平成 21 年総務省告示第 176 号（統計法第 28 条及び附則第３条の規定に基づき、疾病、傷害及び死因に関する分類の名称及び分類表を定める件）の「３」の「（１） 疾病、傷害及び死因の統計分類基本分類表」に規定する分類をいう）において F0 から F9 までの全てについて主治医として治療した経験を有すること。
④ 精神科薬物療法に関する適切な研修を修了していること。
イ 抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬及び抗精神病薬の種類数は一般名で計算する。また、抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬及び抗精神病薬の種類については、別紙 36 を参考にすること。
ウ 向精神薬多剤投与を行った保険医療機関は、毎年度４月、７月、10 月、１月に、前月までの３か月間の向精神薬多剤投与の状況を別紙様式 40 を用いて地方厚生（支）局長に報告すること。
(４) 「２」において、処方料における内服薬の種類については、区分番号「Ｆ２００」薬剤の「注３」における内服薬の種類と同様の取扱いとする。なお、当該処方に係る内服薬の投薬が６種類以下の場合又は外用薬、屯服薬のみの投薬の場合は「３」で算定する。
(５) 「２」において、臨時的に内服薬の追加投与等を行った場合の取扱いについては、区分番号「Ｆ２００」薬剤の(６)に準じるものとする。
(６) 「２」において、「不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続して別に厚生労働大臣が定める薬剤の投薬を行った場合」とは、薬効分類上の抗不安剤、催眠鎮静剤、精神神経用剤又はその他の中枢神経系用薬のいずれかに該当する医薬品のうち、ベンゾジアゼピン受容体作動薬を１年以上にわたって、同一の成分を同一の１日当たり用量で連続して処方している場合（以下「向精神薬長期処方」という。）をいう。なお、定期処方と屯服間の変更については、同一の１日当たり用量には該当しない。また、以下のいずれかに該当する医師が行った処方又は当該処方の直近１年以内に精神科の医師からの助言を得て行っている処方については、向精神薬長期処方に該当せず、「３」を算定すること。
ア 不安又は不眠に係る適切な研修を修了した医師であること。
イ 精神科薬物療法に係る適切な研修を修了した医師であること。
(７) 向精神薬長期処方に係る処方期間の算出は、平成 30 年４月１日以降に行う処方を対象とする。
(14) 「注 10」に規定する向精神薬調整連携加算については、直近の処方が向精神薬多剤投与又は向精神薬長期処方に該当する患者であって、当該処方において直近の処方から抗不安薬等の種類数又は１日当たり用量が減少したものについて、薬剤師又は看護職員に処方内容の変更に伴う心身の状態の変化について確認を指示した場合に算定する。指示に当たっては、処方の変更点を説明するとともに、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（ＰＭＤＡ）による「ＰＭＤＡからの医薬品適正使用のお願い（No.11 2017 年３月）」又は睡眠薬の適正使用及び減量・中止のための診療ガイドラインに関する研究班（平成 24 年度厚生労働科学研究・障害者対策総合研究事業）が作成した「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」等を参考に特に留意すべき症状等について具体的に指示をすること。
(15) (14)における「抗不安薬等の種類数の減少」については、一般名で種類数を計算した場合に抗不安薬等の種類数が減少している場合をいう。また、「抗不安薬等の１日当たり用量の減少」には、一般名で用量を計算した場合に抗不安薬等の用量が減少している場合をいい、定期処方を屯服に変更した場合が含まれること。
第５節 処方箋料
Ｆ４００ 処方箋料
(１) 医師が処方する投薬量については、予見することができる必要期間に従ったものでなければならず、30 日を超える長期の投薬を行うに当たっては、長期の投薬が可能な程度に病状が安定し、服薬管理が可能である旨を医師が確認するとともに、病状が変化した際の対応方法及び当該保険医療機関の連絡先を患者に周知する。
なお、上記の要件を満たさない場合は、原則として次に掲げるいずれかの対応を行うこと。
ア 30 日以内に再診を行う。
イ 200 床以上の保険医療機関にあっては、患者に対して他の保険医療機関（200 床未満の病院又は診療所に限る。）に文書による紹介を行う旨の申出を行う。
ウ 患者の病状は安定しているものの服薬管理が難しい場合には、分割指示に係る処方箋を交付する。
(５) 「１」については、区分番号「Ｆ１００」処方料の(３)に準じるものとする。
(６) 「２」において、処方箋料における内服薬の種類については、区分番号「Ｆ２００」薬剤の「注３」における内服薬の種類と同様の取扱いとする。なお、当該処方に係る内服薬の投薬が６種類以下の場合又は外用薬、屯服薬のみの投薬の場合は「３」で算定する。
(７) 「２」において、臨時的に内服薬の追加投与等を行った結果、１処方につき内服薬が７種類以上となる場合には、処方箋の備考欄にその必要性を記載する。その他、臨時的に内服薬の追加投与を行った場合の取扱いについては区分番号「Ｆ２００」薬剤の(６)に準じるものとする。
(８) 「２」において、「不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続して別に厚生労働大臣が定める薬剤の投薬を行った場合」については、区分番号「Ｆ１００」処方料の(６)に準じるものとする。
(13) 「注８」については、区分番号「Ｆ１００」処方料の(14)及（15）に準じるものとする。
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疑義解釈資料の送付について（その１）
【処方料、処方箋料】
問 168 不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合については、当該症状を有する患者に対する診療を行うにつき十分な経験を有する医師が行う場合又は精神科の医師の助言を得ている場合等を除き、処方料、処方箋料が減算されることになったが、ベンゾジアゼピン受容体作動薬とは何を指すのか
（答）エチゾラム、ジアゼパム、ゾピクロン、ゾルピデム酒石酸塩などが該当するが、ＰＭＤＡのホームページ「ベンゾジアゼピン受容体作動薬の依存性につい（https://www.pmda.go.jp/files/000217046.pdf）なども参照されたい。
問 169 不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合の処方料・処方箋料における「精神科医の助言」について、具体的に求められる要件などはあるのか。
（答）「精神科医の助言」については、精神科のみを担当する医師又は精神科と心療内科の両方を担当する医師による助言をいう。
問 170 不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合に算定する処方料・処方箋料について、てんかんの治療のために、ベンゾジアゼピン受容体作動薬を１年以上にわたって、同一の成分を同一の１日当たり用量で連続して処方している場合は該当するか。
（答）該当しない。
問 171 不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して１年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合に算定する処方料・処方箋料について、「不安又は不眠に係る適切な研修」及び「精神科薬物療法に係る適切な研修」とはそれぞれ何を指すのか。
（答）「不安又は不眠に係る適切な研修」については、現時点で日本医師会の生涯教育制度における研修（「日医 e ラーニング」を含む。）において、カリキュラムコード 69「不安」又はカリキュラムコード 20「不眠」を満たす研修であって、プライマリケアの提供に必要な内容含むものを２単位以上取得した場合をいう。
「精神科薬物療法に係る適切な研修」については、現時点で日本精神神経学会又は日本精神科病院協会が主催する精神科薬物療法に関する研修をいう。ただし、精神科の臨床経験５年以上を有する状態で受講した場合のみ該当すること。
