薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（日本医療機能評価機構）

「共有すべき事例」2019年No. 7

http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2019_07.pdf

3事例が紹介されている。

１）薬袋への用法記載不十分による事例　・・・　口頭での説明のみで、薬袋に隔日投与等の記載をしなかったため、患者が連日服用してしまった。

２）白内障手術済みの患者へのエイベリス点眼液０.００２％の処方事例・・・嚢胞様黄斑浮腫を含む黄斑浮腫、及びそれに伴う視力低下及び視力障害を起こすおそれがあるため禁忌。

３）検査入院（状況に応じて手術）患者へのタケルダの処方事例・・・アスピリンが含まれているため場合によっては休薬が必要。

いずれの事例も、ある意味、患者とのコミュニケーションが関係していると言える。

１）は、コミュニケーションの失敗事例

２）、３）は、コミュニケーション成功事例