公益社団法人 鹿児島県薬剤師会

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保険は通るかという微妙な質問

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なぜか、情報センターへの薬局からの質問の大半は、保険請求等に係るもの。

実際のところ、保険者や支払基金および国保連合会の審査者がどのように判断するかに委ねられており、明らかに算定要件等を逸脱していると考えられる場合を除き、保険請求が通るか、通らないか、加算等が算定できるか、算定できないかについては、明確に答えることができない。

請求対して、しっかり理由付けができると薬剤師が判断すれば、請求を上げてみる、そうでない場合は、最小限の請求にとどめる等、それぞれの薬剤師が最終的に判断する必要がある。

事務職員にその判断を任しているようでは、保険調剤における薬剤師の役割を果たしていないことになる。

兎に角、「薬剤師会がよいと言った」等、安易に責任転嫁をされては、とんでもない。

保険請求に関する最終的な判断は、それぞれの薬剤師(薬局あ9にある。

審査者が判断しにくい場合等は、薬剤師が判断した理由を付し、トライしてみるしかない。

トライandエラーが、ある程度集積すれば、請求におけるルールの許容範囲がそれなりに見えてくるはず。

薬剤師会が、それを担うとすれば、薬局機能委員会の守備範囲になってくるだろうか?

あるいは、審査側が、審査の判断基準を、適正な保険請求を実現するために、保険医療機関等にもう少し開示すべきだろう。